|
签发编号 字第 号
| 1、工作单位 2、工作负责人 3、工作班组人员姓名 共 人 | 4、工作任务（工作地点工作内容） | 5、计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 停电申请批准 号 无调度关系批准时间： 年 月 日 时 分 许可人 | 6、停电部分图示（带电用红笔表示） | 7、应拉开的开关和刀闸应挂地线位置及相邻带电设备和其他注意事项 计划任务下达人： | 8、现场安全措施 工作负责人： | 9、安全要求 工作票签发人： | 10、调度下施工令时间： 年 月 日 时 分 许可人: 方式： 向调度交令时间： 年 月 日 时 分 许可人： 方式： | 11、变电站及开闭器分支室开始工作时间： 工作许可人 年 月 日 时 分 总工作负责人 工作负责人 | 12、工作终结：工作班组人员已经全部撤离，现场已清理完毕工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人 工作许可人 | 13、工作及安全情况小结 | 14、备注： | (责任编辑：admin)