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字第 号 1、计划工作日期 年 月 日 2、工作单位 3、工作任务 4、工作票填写人 年 月 日 5、工作票审核人 年 月 日 6、工作负责人检查安全措施无误 可以开工 工作许可人 工作负责人 年 月 日 7、备注
| 配电室 字第 号 | 1、计划工作日期自 年 月 日 时 分起， 至 年 月 日 时 分止。 | 2、工作单位 工作班组人员 共 组 人 工作负责人： | 3、工作任务（工作地点及内容） | 4、安全措施及执行情况（执行后划×） （1）已拉开的开关、刀闸、保险： （2）已挂地线位置： （3）已设的遮拦、标示牌： | 5、工作地点临近的带电设备： | 6、开工、收工时间（开工前双方检查安全措施无误，收工前清理现场） | 开工 收工 | 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人： | 开工 收工 | 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人： | 开工 收工 | 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人： | 7、工作负责人变更 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人： | 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人： | 8、工作终结（工作人员撤出，现场清理完毕，可以恢复供电） 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人： | 9、备注： | (责任编辑：admin)